* статията е насочена предимно към медицински кадри
Миопията (късогледство) е един от важните очни проблеми, определени като приоритет от Световната Здравна Организация в инициативата и за елиминиране на предотвратимата слепота.
Разпространението на миопията варира според държавата, възрастта и етническата принадлежност, но въпреки това е основна причина за зрително нарушение, както в развитите, така и в развиващите се страни, където миопията е с честота между 15%- 49%. Установено е, че към момента 22,9% от населението на света има късогледство като се очаква до 2050г. делът на засегнатите да достигне до 49,7% от световната популация.
Миопията се характеризира с 3 степени: слаба (до -3 D sph), средна (до -6 D sph), високостепенна (над -6 D sph).
Според етиологията си миопията може да се раздели на аксиална(осева), радиусна, позиционна( например изместена напред леща), индексна (при промяна рефрактивния индекс на лещата, при спазъм на акомодацията, както и миопия, в резултат на буфталм.
Биофизиката зад миопията
Миопията е рефрактивна аномалия, която настъпва при несъответствие между аксиалната дължина на очната ябълка и пречупвателната сила на роговицата и лещата. Това води до фокусиране на светлинните лъчи пред ретината, а не директно върху фоторецепторите. (фиг.1)
Фиг.1 Схематично представяне на оптичната система на окото и фокусирането на светлинните лъчи пред ретината при миопия
Патофизология на миопията
Увеличаването на дължината на очната ябълка се обяснява с така нареченото периферно дефокусиране (фиг.2). В основата на този механизъм лежи хипотезата, че образите в периферията се фокусират зад ретината, което от своя страна представлява стимул за растеж и увеличаване на цялата очна ябълка.
Фиг.2 Схематично изобразяване на теорията за периферно хиперметропично дефокусиране, представляващо стимул за нарастване на предно-задния размер на очната ябълка
Рискови фактори, водещи до развитието и прогресията на миопията.
1. Гени
Множество проучвания доказват, че рискът дете да развие миопия се увеличава с родителите миопи. Всички изследвания по отношение на наследствеността доказват, че генетичните фактори превалират по отношение на вариабилността на рефрактивната аномалия в сравнение с факторите на околната среда.
Анализът на родословието е широко използван в проучванията за миопия и патологична миопия. Патологичната миопия често се предава в семейството по принципа на Менделеевите закони, включително автозомно доминантно, автозомно рецесивно и X-свързано рецесивно унаследяване. Въз основа на анализ на връзките са открити и документирани 18 локуса на гени, отговорни за развитието на миопия и патологична миопия. Това са т.нар. MYP-гени.
2. Дейности на открито
Работата на близки разстояния е отдавна обсъждан рисков фактор за развитието на късогледство, но няма солидни доказателства за връзка с нейната прогресия. От друга страна данните показват, че времето, прекарано на открито корелила с намаляване на риска за развитие, но не забавя прогресията на миопията. Доказателство за това е проучване в Тайван, при което са изследвани деца от две отделни групи. Първата група са посещавали училища, които по време на ваканция насърчават дейностите на открито, докато втората група, са били възпитаници на училища, поддържащи нормалната си рутина по време на ваканция. В училищата, насърчаващи дейностите на открито, едва 8.4% от децата развиват миопия, в сравнение с 17.7% в училищата, които запазват навиците си. Все още физиологичният механизъм зад това явление не е изяснен, но се смята, че протективният ефект се дължи на въздействието на дневната светлина и повишаването на нивата на виатмин D в организма.
3. Връзка между миопия и интелигентност
Асоциация между по-високи коефициент на интелигентност (IQ) и късогледството е съобщена за първи път от Cohn още през 1883г., а впоследствие множество мултицентрични изследвания потвърждават наличието на такава връзка. Последните проспективни педиатрични проучвания показват до два пъти по-висок риск от миопия при деца над средното ниво. В тях обаче, се подчертава, че зависимостта между IQ и миопия не зависи от годините, прекарани в учене.
Слепота в резултат на миопия:
Ретиналните аномалии свързани с късогледство, включват хориоретинална атрофия, Латисова дегенерация, пигментна дегенерация, задна стафилома, дегенерация на Фукс и други дегенерации на макулата, ретинални разкъсвания и отлепване на стъкловидното тяло. Тези дегенеративни промени значително увеличават риска от загуба на зрение. Миопичната макулопатия е най-честата причина за зрителни увреждания и слепота в азиатските страни. Интересното е, че дори и в западните популации, където разпространението на миопията е по-малко, често се установява, че миопичната макулопатия е основна причина за зрително увреждане и слепота.
Диагноза:
Миопията се свързва с множество симптоми като: размазване на образа при поглед надалеч, необходимост от премигване или частично притваряне на клепачите с цел проясняване на образа, главоболие, трудност при шофиране, особено при здрач.
Късогледството често се открива в детска възраст и обичайно се диагностицира между ранните учебни години и тийнейджърството.
Дете с късогледство може да присвива продължително клепачите си, да изпитва нужда да се приближава до телевизора или филмовия екран, да се налага да стои на преден чин в училище, може да има оплаквания от невъзможност за разпознаване далчени обекти, ексцесивно мигане, както и често търкане на очите.
Дагнозата миопия се поставя от офталмолог или оптометрист, след подробен очен преглед, в който не бива да липсва циклоплегия.
Независимо липсата на консенсус по отношение на причините за развитие на миопия и прогресията и има значителни изследвания върху възможностите за контрол върху прогресията и основани на редица клинични изследвания и животински модели:
Доказано ефективни методи:
Фармакологични средства
- Атропин
Атропинът е най-широко изследваният анти-мускаринов агент и единственият медикамент който е доказано ефективен при забавяне на прогресията на миопията. Точният механизъм на топикалния атропин e непознат, въпреки че e известен регулаторният му ефект върху ретиналните и склерални мускаринови рецептори. Висока концентрация на атропин - 0.5% или 1% е доказано средство за забавяне на прогресията , но има множество системни странични ефекти като сухота в устата, зачервяване на лицето, главоболие, повишаване на кръвното налягане, констипация. Локалните нежелани реакции включват фотофобия, нарушение на зрението за близо, локална алергична реакция.
Shih et al провежда изследване при деца на възраст 6-13 години, разделeни в четири групи: три групи, третирани с капки атропин в продължение на 2 години в концентрация съответно 0,5%, 0,25%, 0,1% и четвърта контролна група. При първите три групи е отчетено намаляване на прогресията на миопията в сравнение с контролната група. Стопиране на прогресията на късогледството е наблюдавано при: 61% от децата накапвани с 0,5% атропин, 49% от групата с 0,25% атропин, 42% от от тези с 0,1% атропин.
Родителите трябва да бъдат уведомени, че атропиновата терапия цели спиране на прогресията на късогледството, а не неговия регрес. Курсът на лечение трябва да е минимум 2г, след което детето трябва да се проследява до юношество. Възрастта на детето, базовата рефракция, данни за нова прогресия и наличие на миопия при родителите могат повлияят върху прогресията. По време на атропиновата терапия децата трябва да носят очилата си с точна корекциа за далеч, ако имат нужда и те не повлияват върху късогледството. Ако въпреки терапията се отчита прогресия трябва да се промени лечебната стратегия. През целият период на лечение се следят и проявите на непоносимост към атропина.
- Тропикамид
Тропикамидът е парасимпатиколитик, който има краткотраен циклоплегичен и мидриатичен ефект. Чрез употребата му се цели изключване на акомодацията и по този начин редукция на акомодативното усилие и напрежение. Локалните странични ефекти включват повишаване на вътреочното налягане, а системните, особено при деца: дезориентация, сомнолентност, хиперактивност, вазомоторен колапс, тахикардия. Недостатък е, че медикаментът изисква често приложение. Някои проучвания обаче демонстрират клинично несигнификантни резултати при употребата на тропикамид при менажирането на миопия, които са сходни с тези отчетени при плацебо групите.
Ортокератология (Орто-К)
Концепцията за ортокератологията е представена още през 50-те години от Уесли и Джесен като феномен, описващ промяна на геометрията на роговицата след носене на твърди контактни лещи. Принципът на ортокератологията при миопични очи се основава на употреба през нощта на специално произведени ригидни контактни лещи със специален дизайн с цел оплоскостяване на роговицата в центъра й и по този начин временно редуциране на стойностите на миопията (Фиг.3).
Фиг.3 Принцип на повлияване на геометрията на роговицата при употреба на ортокератологични контактни лещи
Така се коригира централната рефрактивна грешка, но в останалата част на ретината се получава периферното миопично замъгляване (периферно дефокусиране), което действа като предполагаем сигнал за стабилизиране растежа на очната ябълка и води до забавяне на прогресията на миопията. Няколко изследвания съобщават за ефикасността на този метод при контрола на късогледството чрез забавяне на аксиалното удължаване на очната ябълка.Смята се, че орто-К лешите могат да коригират до - 6 D миопия. Недостатък на метода е съществуващият риск от развитие на микробен кератит, поради употреба на лещите по време на нощния сън.
Меки бифокални контактни лещи
Меките бифокални контактни лещи обикновено се носят от пациенти на 40 или повече години за корекция на пресбиопия. John Phillips патентова меките бифокални контактни лещи с централен дизайн за далеч (частта за четене попада извън центъра на контактната леща) като доказчва чрез множество проучвания, че те забавят прогресията на късогледството чрез създаване на миопичен дефокус в периферията, който действа като предполагаем сигнал за забавяне на растежа на окото. От своя страна JJ Walline доказва ефективността на употребата на лещи с далечен дизайн оф лейбъл. За разлика от орто-К лещите, тези лещи се носят през деня и се предписват по-често. Няколко нерандомизирани, контролирани клинични проучвания показват ползата при контрола на късогледството чрез меки бифокални контактни лещи – данните показват забавяне на прогресията на миопията при деца с близо 50%, което ги прави конкурентни на орто-К лещите.
Фиг.4 Схематично изобразяване на устройството на мека бифокална контактна леща
Неефективни методи
- Непълно коригиране на миопията
Множество проучвания показват, че миопите прекарват повече часове в четене и имат по-добри резултати в училище от еметропите или хиперметропите, и по тази причина акомодативното напрежение е по-голямо. Съществува теория, че коригирането на късогледството в непълен обем редуцира акомодативното усилие и акомодативната грешка и се смята, че по този начин се забавя прогресията. Проучвания обаче показват, че липсата на корекция при деца с миопия дори може да доведе до ускоряването й.
- Бифокални или мултифокални очила
Голяма част от изследванията насочени към контрола на миопията изучават ефекта на бифокалните или мултифокалните очила върху прогресията на късогледството. Тези очила позволяват на децата да виждат ясно далечни предмети през горната част на стъклата на очилата. Долната част на лещата е пригодена за четене. По този начин се смята, че може да се намали прогресията на късогледството чрез намаляване или елиминиране на акомодационното усилие. Множество проучвания обаче не отчитат сигнификантна редукция на прогресията на миопията при употребата на такива очила.
- Хирургическо лечение
Съществуват множество лазерни методики, импланти, както и склероукрепващи процедури. Клиничните изследвания демонстрират разнообразни, дори противоречиви разултати. Хирургичните интервенции винаги са свързани с повишен риск и непредвидим резултат, особено при деца.
Методи в процес на разработване
- Дефокусиращи инкорпорирани мултисегментни лещи
Тези стъкла са все още в процес на разработване като се очаква до края на годината да бъдат комерсиално достъпни. Те имат специфичен дизайн с централна оптична зона за корекция на рефрактивната грешка. Различното при тях е, че в средната периферия на стъклото са вградени множество микро-лещи.
- Хипотензивни препарати
В резултат на ексцесивната акомодация и конвергенция вътреочното налягане може да се повиши. Това теоретично може да доведе до пасивно разтягане на склерата и развитие на миопия.
Все още не е установен правилният подход в менажиране на миопията като често се налага специалистът да използва цялото портфолио от методи и дори да ги комбинира.
* статия със сходно съдържание е публикувана в списание GP news , Брой 8/2018
Comments